大家好,欢迎来到不明白播客,我是主持人严丽。
2023年9月,不明白播客曾经播出过与一位基层医生安森的对话,当时他分享了他对医疗反腐的看法。最近,关于医保集采制度的新闻沸沸扬扬,我们询问了安森医生,问他能不能来谈一谈这个话题。安森医生非常认真,他说关于原研药和集采他有很多看法,但他不确定他掌握了足够的证据,总觉得底气不足。
但他说其实有个比集采更可怕的事情就是医院普遍设置手术和重大手术指标,逼着医生多做手术多做重大手术。今天我们就请安森医生来讲一讲这是怎么回事,以及作为普通患者,大家可以怎么做。为了安全起见,我们对声音进行了变声处理。
安森医生你好,您上过我们的播客,但还是麻烦您先做一下自我介绍。我呢是一个三甲医院的外科医生,主要是做手术为主的,已经从医有二十多年了。我前几周找你想要让你来谈一谈这个集采的问题,但是你说呢,其实有个比集采更可怕的事情,就是这个医院呢普遍设置手术和重大手术指标,逼着医生多做手术多做重大手术。您还发了我一些这种考核指标的截图,你能跟我们说一下,你为什么这么说吗?
现在对我们这个医院医生和病人影响很重大的就是这个叫三甲医院的国家绩效考核,我们简称为国考。它基本上把医院的从门诊到住院,从手术再开药,各个流程细节都管到了,现在有1400多家三甲医院,这些三甲医院呢,国家就每个医院都赋予这个指标。 这是可能有上千项的指标,这个排名,前1%就是有15家医院叫A++,然后顺略下来就A++,然后就到B++B++,如此类推下去。
普通人不知道三甲医院平上之后,它跟二级医院的那个医保的收费的技术就有很大的区别。我举个例子,你做一个手术,一万块钱,病人自费出三千,那七千块钱理论上,医保应该会还给医院的,但它不是马上就可以结账。它是一年下来之后,按照它对你的考核,然后有一个系数给你,二甲医院大概拿到0.8G。三甲医院就看排名,我们室里面最大的那个医院的话,就可以拿到百分之百。我院前面几年好像只拿到百分之九十六,现在的话听说拿到百分之九十八。如果三甲医院在新一轮的评审里面把这个牌子摘掉了,变成了二级,那就直接意味着少很多了。
上面这个排名就会跟你医院的这个绩效有关系。很多那些指标,其中几个比较重要指标,就是那个CMI。这个CMI可以说是就我们大多数医生都是深目痛觉的,中文叫病例混合指数。你的医院如果你收的重病人越多,做的大手术越多,这个CMI值就会越高,你的排名就越靠前。因此这个CMI就很重要,医院就肯定就把这个指标层层下压。不单纯是我们外科,内科也一样的,他要求你的重病人要收的多。
说白了就是你花钱越多的病人收的越多,各个指标就会越高,对医院的排名就会更靠前。然后呢,我们接触到的很多医院,包括我们自己很多医院里的不同专业吧,病种是不一样的嘛,你直接这样比较,就非常的不合理的。我举个例子,那个神经外科,他们都是重伤的比较多,重病的比较多,他们这个CMI就比较高。像小外科,很多被认为是小病,所以的话CMI就很低,然后你不同医院的这个CMI的比较,也是非常不公平的。
北上广的这几个大的医疗中心就会有很多外地的病人,我们这种基层医院的话,就是以本地的病人为主。但是你一旦这样排名的话,对我们基层医院,必然就很吃亏。我们跟别的医院沟通交流的时候,就发现不同的领导层呢,他对这个推的力度不一样。我们的这个医院就推的力度很大,我们外科就手当其冲,要推这种大手术。你就是还给我发了一些考核标准的截图,是吧?
对,就有特别明确的语言,说这个什么住院病人的人数啦,还有这个什么四级手术的数量啦,是这个吧?对,对,对,我们手术其实是分了四个等级,一二级的话是相对的小手术,三四级就是大手术了。三四级的大手术做的越多,你这个CMI就会越多。其他内科的也是这样子,这个重病人的人数CMI也是会明显的提高。
有这种指标作为一个激励的机制,医生或者医院或者领导就会去人为的改变这个指标。是什么意思呢?比如说甲状腺占卫,我们叫节节吧,在国外是不允许去做这个体检的,因为我们普通人群如果用B超去做筛查的话,百分之六七十都会有这个甲状腺的结节。
这样的话会引起病人的恐慌,就会去多做手术,医生也会乐于去做这个手术。所以是不允许筛查的,但是现在四级手术这个规定,它怎么定这个四级手术其实是很主观的。以前的规定就把甲状腺当成了一个四级手术,基本上所有设计甲状腺的都是四级手术,那实际上面很多甲状腺的结节,甚至甲状腺的微小癌,我们的国际指南上面都是不是非常主张去积极去干预的。
但你医生在这种指标的鞭策下面,那就会主动地去干预,把本来不需要做手术的也拿去做手术了。比如说他要求我们吃剂手术的占比要达到百分之十二,我们达不到,那怎么办呢?那你就在门床看病,遇到甲状腺结节,你就让他做手术呗。对吧?是这个道理吧?前几天我们开会说这一个关节致患术也是这样子的,老年性的关节沿着很多都是退化性的疾病,很多时候不是说非做不可的,它对病人的影响不大,病人虽然有问题,但不一定是非做不可的。
但是你医院有这种激励机制或者是考核机制的情况下,本来不用做的也可以拉去做啊,你拉去做这个指标不就高了,然后那天我们开会的话,领导把各个科室的最不好的指标都念出来,这些就是很重点的问题了。你这样念出来的话,你各个科主任不做不行啊,不做的话,科室领导本人他的绩效会降低,整个科室跟着你,绩效也会降低,这样的话就逼着大家一起去做了。
绩效降低具体到你们科室和个人来说会有什么样的影响?我现在我所在这个小专业就是各项指标都不好的,这个就是医院里面就有很多的这样小专业,就是CMI低,刺激手术低,就会很明显的影响到我们的收入了,它就按这些指标来发奖金。我想问一下,医院设置这样的绩效考核的指标是一个普遍的现象吗?或者说是一个比较近期的现象吗?
这个三甲医院国考呢,是大概1718年开始的,就我翻看我们医院以前的文件的话,老一批的领导呢,他们也有推,但是呢就没推得这么狠。现在这个新任领导上来之后可能也是为了政绩吧,就是推得非常的狠,他还要把一些相对小点的病,相对小点的手术放在门诊去做。就是说玩各种数字游戏,把分子分母去改变一下。
实际上面这样做的话,你没有一个很实质的改变。比如说我们这个CMI,这两年的话高了很多,但是我们的病种,就是我们去看门诊去做手术,没有发现病人的构成有很大的改变。各个医院就你追我敢,本来没有这种指标的,也要去追这种指标,我们就是因为排名往后掉了,然后现在去追。但是你这样生了之后别人掉下去了,别人肯定也会这样去搞。大家都是玩数字游戏,把这个四级手术做上去,把大手术搞上去,然后把这些小病放在门诊,甚至不给收入院,那各种指标就会好看。
病指标好看,但实际上面是对医院没有实际帮助,对病人就更大的害处。可以预测未来几年的话,各个医院就越来越卷,都是往指标上面靠。所以我们私下跟其他医院没有沟通交流,也问了,各种不同的医院推的指标不一样。中医院他们的系统的话,就是推中医的指标,我们三甲医院综合三甲的话,就是主推这种四级手术,这种CMI的指标。
那这个卷和这个普遍的经济下行有关系吗?我们指标里面是有一个叫服务指标,一类是叫这个经济指标。服务的话就是刚才我们这种医疗服务了,这个手术率啊,但经济上面的运营指标的话,有一个很重要的就是叫服务性收入。比如说你一个病人出院一万块钱了,他把这个药品耗材检验检查,这几个都扣除之后剩下的就要服务性收入。
服务性收入就是指我们的医护人员付出的劳动产生的收入嘛,因为检验检查这些利润是很低的,药品耗材是零利润的,所以的话真正赚钱的就是这个服务性收入这一笔。服务性收入这笔活佳就是不断的往下压,最近又一批的手术的费用又往下压,非常奇葩的,就是我们女士去做个头发做个指甲,一把好几十,甚至几把上千都很普通嘛。
我们现在做个手术一把块钱,有些手术还不是那么容易的手术,有些手术从几千块直接降到几百块。这样的话,推这种市级手术的话,市级手术他相对应的这个服务性收入就会高很多。
而且不单止这样子,你事情手术,你做一个手术,其实不是做一个手术,其实你做了很多手术,但是你在很多手术的情况下,有些你做没做,就是医生你本人知道啊,你没做也可以写上去啊。什么叫做了一个手术,其实是做了很多手术?我举个例子吧,很多女性都会有这个子宫内膜异味。
如果是这样,子宫内膜异味到腐膜上面,你可以去烧着一下。这个电脚术呢,既能算是一手术,又能提高这个服务性收入。但是实际上面这个病人有没有腐膜上面有内膜异味啊,你医生做了这个电脚没有啊,都是不清楚的,只是你医生本人知道,甚至台上的护士都不知道。台上的护士都不知道他就问你医生这手术名称是什么你把这个写上去收费就高很多四级手术又增加一个。
有这种情况其他的专业也有类似的情况的就是你只要是有指标去限制医生就会各处其谋去把这个收费增多把手术名称增多然后四季手术就会增多福音收入就会增多。实际上面你刚才问的是这个跟经济下行有关系，应该就是这个经济下行导致了我们现在的医院的运营整体上面比较困难。
所以的话医保基金有限的情况下呢他就只好用这个排名来限制，然后医院的为了应对就会产生这种用指标来管理的方法就一系列的后果就这样出来了。
这样子的考核可不可以说它是荒谬甚至是完全违反医德的呢?那肯定是啊，我们都非常不满意啊那没办法啊。现在就像我上次二三年说那个例子，有少数的医生会乱用靠材乱做手术。那以前是个别行为啊现在我们作为一个科室的小头目你自己可以前扫，但是你如果你不这样跟着指标走的话就全科都跟着你前扫了， 就不是个人行为了，全科靠着您吃饭你就要跟着大家一起去这样做，把目标布置下去大家一起去冲这个目标了。
实际上你们应该遵循的是一个什么样的标准？有个谚语叫你拿着锤子你就看到所有都是钉子你要锤一下嘛，就这个道理嘛。我们年轻的时候呢刚刚当外科医生很喜欢做手术,很有成就感，看到腹痛了就觉得这是完美严，我就把它切了。我相信很多外科医生都会有这种心态。应该是人的一个共同点吧。因此，好的外科医生知道怎么样做手术就是你的技术好，对吧？
好的木匠拿着锤子怎么钉怎么锯，你技术好。更好的外科医生呢是知道什么时候该做手术。我跟你提过这个适应症的问题，你知道哪些病人该做手术，掌握好这个适应症你就会帮这部分病人去解决问题。然后最好的外科医生是知道什么时候不该做手术。就像我刚才说的这个甲状腺的问题，或者子宫内膜的问题，还有很多其他专科的问题，都是一样的。很多病它是存在的,你不干预对病人是无害的， 你去干预法是有害的。在这种情况下你不做手术才是最佳的选择。
我们掌握了这门技术，你不能随便去做，特别是我们作为一个外科医生，每动一次刀子对病人都是伤害。你不能够说因为我掌握了这个手术，我就随便去动刀子。
大家好，我是袁立，你们刚刚听到的精彩对话背后有几十个小时的精心准备和制作。这需要阅读大量资料，花时间与采访对象沟通。只有这样才能问出好的问题，才可能进行有深度的对话。
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欢迎听众朋友们到我们本期的内容解析里，点击捐赠链接，或者访问我们的网站，不明白.net的捐赠页面。那你再跟大家普及一下，就比如说本来不需要做的手术，现在就因为有这种绩效考核，你要去做手术，然后本来是一个小的手术，要把它做成四级手术，这样子的做法对人体的危害，对患者的这种影响会是什么样子的呢？
我上次提过这个介入手术这个事情，你比如上次乱用耗材，内脏中满流那个病人，那个病人的话就比较特殊，它就直接就可以。我们最大的害数就是把病人害了十几万块钱，对吧？你现在这种情况可能会有点普遍的，然后这个介入手术，我上次我也提过这个指南的问题。
我们有一种病叫生经脉血栓，比如说我弄伤了手指，这个血会止住，这是一个正常的过程。但是如果这个血在下肢的生经脉里面无缘无故的凝固了，这种叫生经脉血栓。这个指南在国内和国外是不大一样的，这种情况的话在国外大部分的这种生经脉血栓都是保守治疗，打针或者吃药就可以了。
但是现在国内的话就是很普遍的去使用这个滤器。医生生生生血栓会顺着经脉掉下来，然后顺着我们血管的系统跑到肺里面去。肺栓栓栓的话的确会造成病人死亡的，所以医生就有个理由在这个经脉里面放个滤器把这个血栓给挡住。这就是一个手术了，甚至医生可以用一些特殊的器械和药物去把这个血栓给融化掉，这些也是一个手术了。
但是在国外的指南是不主张这样做的。如果是在这种指标的考核下面的话，就可能会越来越多的医生去做这个手术。 我们是算是半路出家。以前是不会做这种手术的，后来我去了欧洲去学习。我本来是在国内看到很多人这样做，想去欧洲去学这个技术。结果去到欧洲的时候，发现人家很少做这个手术。病人血栓来了，医生就开一些跑法磷啊、立法沙班啊，要不治疗就可以了。
我就问这些教授，为什么这个不做手术？教授们很明确地告诉我，这个不需要手术，你做了干什么？但是我们现在看到的就是很多医院，一遇到血栓就放这个滤器，甚至有很多骨科医生担心骨科大手术的时候会出现血栓，进行预防性的泛滤器。我们的说法就叫违反的施应症——没有施应症就拉去做手术。这样的情况对患者的损害是非常大的，有可能做完手术之后，患者一点好处都没有，这也是一个非常大的问题。
此外，刚才也提过这个甲状腺的手术。甲状腺手术有几个病发症是比较麻烦的，比如说有个叫甲状腺损伤的情况。甲状腺损伤大部分可能也没有很大问题，但有少部分是永久性损伤的话，患者就会永久性缺盖，甚至经常抽筋。其实大部分人甲状腺上面都会有结节，但大部分结节都不需要处理。如果把这些没必要处理的结节拉去做手术，必然会有一定的比例发生病发症。一旦发生，这对患者就是一个很大的伤害，甚至是终身的。
那么，这种情况下有没有可能造成死亡呢？死亡率肯定会有的，绝对会有的，但如何去鉴定就非常难了，几乎没有办法。手术实印证，包括你的手术操作，很多时候都在乎医生怎么去写。如果你写完之后把这个实印证完善好，甚至可以说死亡了。只要系统符合，医生的责任也不会非常大，我觉得是有这种可能性的。
作为一位医生，面对这样的考核，你会感到烦恼吗？当然一开始我们肯定很抵触，非常抵触。但是你直接牵涉到个人的收入、科室的收入，还有医院对你的评价，我们还要提支撑。医院对科室科主任的考核，如果最终完成不了指标，分数很低的话，科室可能都做不成。因此，如果没有生到直升的话，以后肯定也生不上去。所以这种情况就影响到方方面面，让你不得不服从。
我曾经也确实想过离开这个行业，特别是在乌克兰战争发生的时候，我很热血，想去看看国际医生们怎么样。但我发现自己的技术面还是比较窄，担心枪伤和爆炸伤的处理。此外，在战场上当医生和在和平地区当医生也是完全不同的，存在一系列的困难。因此，虽然这个念头还在，但不可能马上离开，毕竟二十多年了，还是有一定感情，对这个专业和本地医院的关系都在。
离开医疗行业后，很多事情也无法做，可能要从头学起。我也考察了一圈周围的医院，却发现既然是指标环境，越讲指标的医院，讲的程度也越来越高。最终不管去哪个医院，都是为了这种指标服务，痛苦无比。经过一段时间的考虑，我还在慢慢酝酿中，目前也没有很大的动作。这是一个系统性的问题，作为个人其实是很难做出什么改变的。
作为普通的患者，你会给大家什么样的建议呢？怎么来判断医生所建议的手术是必须的，而不是为了考核而做的呢？在中国，你几乎没办法了，除了非常轻微的情况，其他所有关系都变得不靠谱。我的同事推荐病人给我，周围同事都看着我，大家都知道这个病人的真实情况。其实大家都明白什么时候该做或者不该做，一旦开了这个口子，如果不做，人们就会对你产生疑虑，影响整个科室的收入。
如果我叫病人不做手术，病人转头找了第二个医生或者医院，结果却进行了手术，那我不是亏得更惨吗？整个系统都有问题，患者就很无助。对于患者来说，如果有一定的教育水平，可以上网找一些患者数据库。例如，梅奥诊所网站的建议比较靠谱，此外还有一个叫up-to-date的软件，但这个软件是收费的，患者版建议也很全面。如果患者具备一定的教育程度和经济基础，上这个up-to-date也是一个不错的选择。总之，患者需要尽量寻找国外的医学相关科普信息，靠自己，而不是完全依赖别人。
我刚才提到的想过离开时，也跟几位院领导谈过，他们也表示社会现在就是这样的状况。我们也知道存在问题，但不这样做也不行，整个系统都是如此。原本以为北上广的大医院会好一点，但我们去学习时发现人家也是在讲指标。 只是人家指标跟我们不那么一样。我们可能做一百例就很了不起了，人家做一千例才算几个，就是相当于这样子。
所以病人去到之后，他一抓到一个病人，他也不会放手。他肯定会尽一切可能就往指标上面靠，因为你最后算这个，比如说四级手术的占比。你要做一百个病人，比如说有十二个或者有十五个，你才能达标，对吧？
我们另外还有手术占比，你整个医院的出院的病人，手术要超过百分之四十或者百分之五十才达标，那你肯定要多做嘛。那你多做，你去哪里找呢？那只能是病人的，所以每个病人才组成这个指标。说个不好听，每个病人就是一个行走的指标了。
我最后再问你一下，从数量来说和你五年前、十年前相比，差不多能多就我带这个小科室的手术量的话，我粗略统计了一下，二次比二三年都增长了有百分之十几、二十。我们开年终总结会的话，整个医院各项指标都是明显改善，就是改善的幅度比市里面其他三甲医院都是明显要高。
这样的话就说明了整个医院都是往指标上面去做努力，把各项指标都改善。但指标改善之后，我们没有感觉到我们的病人结构有很大的改变。我们还是以前的那个基层的小医院，不是那种北上广的大医院。制度的设计就已经限制了我们这种基层医院的发展，到最后的话，受害的就还是病人了。
大家要想知道这个安森医生说的基层医院的问题，建议大家去听他二三年九月份的那一期播客。类似荒谬的考核指标在医疗系统还有哪些例子呢？刚才说考核科主任的这个方案，里面有很多关于这个科研的。我们国家的科研数量应该是世界数一数二，对吧？好像跟美国差不多，但是民生应该说是聪明昭著吧，经常被撤稿啊。
你喜欢科研的，你可以去做。那现在用指标去管理这种科研的话，那到最后你没有科研，没有论文，你的科主任的位置又保不住，你的职生又升不上去，最后还不是要作假吧？我们国家整体的科研的名声不好，那也是跟这个有关系的。
因为我自己也参与了一些科研课题的评审，你一看那个课题，你就知道大概是什么问题。基本上现在可以说多数都是假的。那你不做又不行，同行之间就只能互相去做个掩护。所以这个也是一个很系统的问题。
然后我们也谈过，学术会议有部分的学术会议其实还是蛮正规的，我们还是能从中学到很多东西。但是可能外国人不知道，我们要有继续教育。例如，我发明了一个重大的手术，治疗的效果很好，我要推广，那我办个学习班，希望大家都来听都来学嘛。但是他就有个指标，你这个科室一年必须得办一次还是两次。
大部分的医院，特别是基层医院，是没有能力去发明什么新的技术，发明什么新的治疗方法。那你强行要去办，那就只能为了办而办了。另外一个乱象是，他有一项考核的话，你在某个学术团体里面当了主任委员或者常务委员，又可以得几分。你就发现这种学会越来越多，各种很奇怪的医疗质量管理学会、医药管理学会、科普学会，什么学会都有。
为什么呢？因为每个人都要搞个主任委员，或者每个人起码得个副主任委员，你在医院里面才能加分呢。所以就每个人都想尽办法去成立各种学会，然后自己当个主任委。我A当了主任委，那B成立一个学会，你肯定要去捧场嘛。他去当主委，我们要去当个副主委，那就互相捧场了。
所以现在那种会议越来越多，就越来越难，真的是荒谬。好，我们请每位嘉宾推荐三部书或者影视作品。你有什么推荐？
我上次推荐的《冯克三部曲》的前两部，我最近把第三部也看完了，第三部是讲文革的。我觉得也是非常非常好。我们这代人基本上学不到里面真实的历史，大家能够详细看一看的话，我觉得是对我们这段很痛苦的历史一个非常详细的了解。
我还想推荐一个电视剧，叫《漫长的季节》，是范伟主演的。我觉得导演或者编剧有很多想说的东西，他不能明说出来，他就通过各种隐晦的方法把这个社会问题也说了。另外一部电影叫《河边的秘密》，好像也是去年，它也是讲了一些很荒谬的故事，然后导演把很多不能说的问题都融入在了这个电影里面。你也得慢慢地去体会里面的很多细节，甚至要反过去推敲，才能够明白导演的意图。推荐这三个。
好，谢谢安森医生，也谢谢大家收听。 我们下期再见。